Was ist eigentlich “medizinische Notwendigkeit”?
Sowohl in der gesetzlichen KV als auch in der PKV ist die “medizinische Notwendigkeit” Voraussetzung für eine Kostenübername.
Aber was bedeutet eigentlich medizinische Notwendigkeit und wie sehen die einzelnen Systeme diese?
Grundsätzlich können Maßnahmen, die zur Diagnose, Heilung, Therapie und letztendlich Gesundung eines Patienten/ einer Patientin durchgeführt werden müssen, als medizinisch notwendig angesehen werden.
Allerdings können die Verhältnismäßigkeit und die entstehenden Kosten einer Behandlung in der Beurteilung zu Konflikten führen kann. Sind Ärzte bspw. dazu angehalten, die günstigste Behandlungsmethode zu wählen (Salbe statt Massagen), mit der das Ziel der Genesung erreichbar ist?
Regelungen hierzu finden sich bei der gesetzlichen Krankenversicherung im Sozialgesetzbuch. Beispiel:
SGB V § 12 Wirtschaftlichkeitsgebot
(1) Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen.
In der Privaten Krankenversicherung steht bspw. in den Musterbedingungen:
§ 1 Gegenstand, Umfang und Geltungsbereich des Versicherungsschutzes
(1) Der Versicherer bietet Versicherungsschutz für Krankheiten, Unfälle und andere im Vertrag genannte Ereignisse…
(2) Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person ….
und weiter
§5 Einschränkung der Leistungspflicht
(2) Übersteigt eine Heilbehandlung oder sonstige Maßnahme, für die Leistungen vereinbart sind, das medizinisch notwendige Maß, so kann der Versicherer seine Leistungen auf einen angemessenen Betrag herabsetzen. Stehen die Aufwendungen für die Heilbehandlung oder sonstigen Leistungen in einem auffälligen Missverhältnis zu den erbrachten Leistungen, ist der Versicherer insoweit nicht zur Leistung verpflichtet.
Gerade in der privaten Krankenversicherung ist es wichtig, die Leistungsunterschiede und Tarifinhalte zu kennen, denn diese sind bei den unterschiedlichen Versicherern sehr groß. Voraussetzung für eine Prüfung der zu erbringenden Leistung ist, dass diese grundsätzlich überhaupt versichert ist.
In den besseren Tarifwerken finden sich kaum noch Lücken, wie die nachfolgend beschriebenen.
Fehlende Leistungen wie z.B. nicht genannte Logopädie, Ergotherapie, oder limitierte Leistungen wie z.B. 20 oder 30 Sitzungen bei ambulanter Psychotherapie oder 1.000,–€ für einen Rollstuhl, darf ein Versicherer (von einigen wenigen Härtefällen mal abgesehen) auch aus Kulanz nicht erbringen bzw. überschreiten, da diese im Beitrag auch nicht kalkuliert sind und er somit gegen Gleichbehandlung und die Kalkulationsverordnung verstoßen würde.
Ein Anreiz mehr um sich vor Vertragsabschluss ausführlich mit den Tarifinhalten in der Privaten Krankenversicherung auseinander zu setzen.